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高新区医疗保险办事指南

浏览次数:3204次 发布时间:2015-03-26 00:00

高新区医疗保险办事指南

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一、2009年高新区城镇居民医疗保险

缴费办法
缴费银行:昆明市各指定建设银行。
缴费办法:持居民IC卡或缴费通知书至社区办理缴费手续。
缴费标准:学生和少年儿童个人缴费每人每年10元,其他18岁(含年满18岁)以上城镇居民个人缴费每人每年70元。每年大病补充选择1――3份,成人每份50元一年,未成年人每份20元一年。
待遇享受:
1、缴纳当年保险费的自缴费次月起,参保人员即可享受医疗保险待遇。
2、缴纳次年保险费的,自次年1月1日起享受医疗保险待遇。

二、城镇职工基本医疗保险参保须知
一、企业新参保
1、根据属地管理原则,单位营业执照注册地在高新区行政辖区内;或地税关系在地税高新分局的企业。
2、参保条件
(1)单位参加医疗保险前须先参加养老保险及失业保险;
(2)参保企业或单位具有独立法人资格;
(3)参保人员必须签订一年以上劳动合同,合同需经人事劳动或就业部门鉴证(或登记)。
3、新参保单位需提供的材料
(1)先到中心拷贝“医保数据采集软件”,录入单位及个人信息用U盘备份至医保中心,并打印表(一);
(2)经过备案的劳动合同登记表原件及复印件;
(3)养老保险职工工资申报表和税局缴费回执复印件;
(4)营业执照副本原件及复印件;
(5)地税登记证副本原件及复印件;
(6)组织机构代码证副本原件及复印件;
(7)最近一个年度的会计报表(资产负债表和损益表);
(8)启薪月的《工资发放表》或参保职工上年度工资汇总表;
(9)填写“增减变更表”一式两份.
4、缴费工资的确定
缴费工资需包含:
①计时工资;②计件工资;③奖金;④津贴和补贴;⑤加班加点工资;⑥其他工资;⑦经营者年薪。
    根据昆政办【2003】109号文件精神,参保职工工资基数随昆明市统计局发布的上一年度职工平均工资额适时调整。
5、申报、核定、缴费
新参保单位于每月1-10号交资料,于当月20-23号到高新区医保中心查询缴费数,拿取核定表,次月1-10号到地税缴费。
二、参保人员变更的办理
办理时间为每月1-10日,如有问题于当月18日前到医保中心处理,每月只做一次变更。办理变更登记手续时填写《昆明高新区企业单位职工医疗保险人员增减变更表》一式两份,其他所需资料及注意事项如下:
1、企业参保后,参保人员的信息变更必须由用人单位的专管员办理,如果请人代理需出示代理证明;
2、专管员如实填报人员变动情况表,做到字迹规范、清晰,填报内容完整、准确。落款处一律加盖单位公章。部门章必须有单位授权证明;
3、办理人员变动手续必须出示以下证明材料的原件和复印件,医保中心负责查看原件并保留相关复印件。
新增加人员需提供:
(1)劳动登记表原件(所签合同必须一年以上)及复印件,参加养老保险相关材料;
(2)拷盘报送人员基本信息;
人员减少需提供:
(1)解除劳动合同证明书;
(2)单位为已故人员办理停保手续时,需要出具死亡证明。
续保(统筹地区内转入人员)需提供:
(1)“劳动合同”或“劳动合同登记表”原件及复印件。所签合同必须一年以上,参加养老保险相关材料;
(2)续保人员不需报送电子版人员资料,但需填写《昆明高新区企业单位职工医疗保险增减变更表》,表上必须填转入人员原医保卡号;
(3)统筹地区外转入人员按新增人员办理参保手续。
在职转退休需提供材料:
退休人员审批表原件(社保部门盖章)及复印件。
三、工资变更手续办理程序
    医保中心导出员工资数据,将数据复制给单位,单位运行“医疗保险数据采集软件2.0”以上版本,点击工资变更栏目,启动工资申报-----导入原工资-----更改工资基数----导出更改后的工资基数报送至医保中心。
四、单位或个人基本信息变更办理程序
1、参保单位变更单位名称、专管员、电话号码、地税信息等,须出具信息变更证明,准确写明原信息和需更改的信息,参保单位领导签字后加盖公章。附:营业执照副本原件及复印件,地税登记证副本原件复印件。
2、个人身份证号码错误,参保单位需出具信息变更证明,写清医保卡号、姓名、错误身份证号,正确的身份证号并加盖公章。附:身份证复印件,医保卡复印件(有卡号一面)。
五、单位整体转移(统筹区内转移)
参保单位必须提供:
1、转移人员明细,写清楚医保卡号、姓名、工资、身份证号;
2、全员鉴证劳动合同登记表原件及复印件;
3、地税登记证副本原件及复印件;
4、经工资统计部门审核盖章的“劳动情况年报表”原件及复印件。
六、单位注销
参保单位注销,必须到所属地税局缴清所欠医保费,同时办理在职人员的停保手续。单位必须为退休人员缴纳十年医保费,每月15日前到医保中心测算应缴纳的医保费,于次月1至10号到地税缴清所有费额。
    办事电话:8155528


三、城镇职工医疗保险结算办法

一、医保定点医院的费用审核结算
(一)住院结算办法:参保人经诊断需要住院的,直接在医院刷卡住院,不需到医保中心审批。参保人在一个自然年度内住院费用基本统筹基金最高支付限额为5.9万元,大病保险支付限额15万元,共计20.9万元。
(二)门诊就诊和结算办法
1、普通门诊:医疗费用由个人全部承担,可用个人帐户刷卡支付,如果卡上的金额不够,也可个人用现金支付。
2、门诊特检:个人承担30%,医保承担70%,须经医院医保办公室审批。
3、特殊疾病:门诊费用的结算方式与住院相同。
4、特殊慢性病:一个自然年度内参保人患一种“特殊慢性病”,医保统筹基金最高支付限额为2000元,患两种以上(含两种)“特殊慢性病”病种的,年度内门诊医药费最高支付限额提高为3000元,仅限特殊慢性病用药范围。
具体结算办法:门诊费用个人须先累计支付550元起付金(系统中累计),超过 550元以上的部分开始享受统筹2000-3000元的限额,个人承担比例为20%(除自费药品外),属统筹基金支付的由定点医疗机构与医保中心结算。
5、门诊抢救;是指参保人由于发生危急重症,身体处于危险状态时,医疗机构进行的的门诊抢救。门诊抢救的结算方式与住院相同。
上述由医保支付的费用结算,必须在系统中刷卡进行结算。
二、特殊疾病、特殊慢性病的审批
按昆医改〔2001〕2号文件规定,列入统筹基金支付部分门诊医疗费的“特殊疾病”、“特殊慢性病”均可申报。
“特殊慢性病”、“特殊疾病”的确认须由有申报资质的二级以上定点医疗机构的医疗专家委员会审核确认(主治医师以上医师签字)。
申报“两特病”需提交以下资料:
1、医院出具的“两特病”审批表一式二份,表上必须填写医保卡号、身份证号码、贴照片,另备2张照片、身份证复印件,申报“两特病”的人员,在审批表上要注明自愿选择的1至2家医保定点联网的医院做为今后“两特病”门诊就诊医院。
2、申报相关病种病情证明原件、与病种相关的检查、检验报告单原件和复印件、近两年内有关的门诊病历原件和复印件、出院证、出院小结原件及复印件等。
(注:所受理申办材料中,除身份证为复印件,两特病审批表及病情诊断证明书为原件外,其它材料应尽量提供原件。不能提供原件的,与申办“两特病”病种相关的资料复印件上须加盖医院科室或病案室章,否则将视为无效材料。要求退还的原件,请注明退还字样,并同时提供复印件,所有材料复印件格式为A4纸)。
申办、审批时限:申办时间为每周一至周五正常上班时间,将申报表和申报资料交高新区医保中心。“特殊疾病”审批时限为5个工作日,“特殊慢性病”审批时限为10个工作日。
三、特殊慢性病复查换证办理
特殊慢性病就诊证上的有效期到期前的第四季度,要求特殊慢性病患者做病情复查(前列腺增生和需要临床治疗的结核病有效期为一年,其它病种均为二年),到市医保指定复查定点医院进行复查。
复核需提交以下资料:
《昆明市基本医疗保险病情复查登记表》、原《就诊证》复印件、近期免冠小一寸照片一张,单位填写《昆明市基本医疗保险“特殊慢性病”病情复查换证申报表》一式两份。(如有变化,另行通知),申办时间为每周一至周五正常上班时间, 5个工作日领取新就诊证。
四、参保职工在职长期驻外和退休异地安置人员(一年以上)审批、登记及转院审批
1、在职长期驻外和退休异地安置人员审批备案:填写《昆明高新区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》一式二份,在居住地选定最多两家医保定点医院,经居住地医疗保险经办机构确认盖章后交高新区医保中心。申办时间为每周一至周五正常上班时间, 5个工作日返表。
2、转外就医审批:需提供两家三级医院的《昆明市城镇职工基本医疗保险异地转诊转院审批表》一式二份、病情证明原件、出院小结复印件,交医保中心,实时收表,当场办结。
五、参保职工各种现金垫付费用的审核报销
(一)异地人员发生急诊或住院费用报销
1、参保人员在以下几种情况:经审批的在职长期驻外或退休异地安置人员;因公出差或探亲休假期间突发疾病(危及生命需进行抢救的情况,有医院开具的病危通知书)人员。
需提交资料:
(1)《昆明高新区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》复印件;
(2)住院病历首页或入院记录、出院证或出院小结、详细的药品、诊疗项目费用清单及发票、诊断证明等相关资料;
门诊抢救:门诊抢救病历、病危通知单、检查报告、化验单、复试处方(两种以上的药品应标注每项药品的价格)和门诊发票原件。
(3)出差不需提供《昆明高新区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》,但需另出具医院病危通知书、单位出差证明;
(4)探亲休假不需提供《昆明高新区长期驻外和异地安置参保人员定点医疗机构申报表》,但需另出具医院病危通知书、提供对方居住地(居委会或村委会)居住证明及单位探亲休假证明;
(5)填写《高新区医疗保险中心参保人员、特殊人员医疗费个人结算审批表》加盖单位公章。
2、经审批的转外就医人员(结算时个人自付比例提高3个百分点),需提供转诊转院审批表复印件、出院病情诊断证明、住院病历复印件及详细的药品、诊疗项目费用清单、发票等材料。
报送时间:每月1―10日(节假日顺延),由专管员报送到高新区医保中心,填写、领取回执单,次月1―10日凭回执单领取报销费用。
(二)解放初期参加革命工作的特殊人员(享受8.13特殊待遇人员)报销程序
住院刷卡结算后,请单位专管员将住院收据、结算明细单(表九)、出院证、省委组织部门批文复印件、云南省建国初期参加革命工作的部分退休干部生活补贴审批表(表一),填写《昆明市高新区医疗保险中心参保人员、特殊人员医疗费个人结算审批表》并加盖单位公章;
报送时间:每月1―10日(节假日顺延),由专管员报送到高新区医保中心,填写、领取回执单,次月1―10日凭回执单领取报销费用。
办事地点:火炬大厦808       待遇审核医生:鲁丽萍  电话:8155387


四、昆明市城镇居民基本医疗保险审核
办事指南
一、保险待遇
(一)依照《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》参加基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险的城镇居民,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。中断缴费的,停止享受本保险待遇。停保后又续保的,按新参保人员享受待遇。
(二)城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费。基本医疗保险基金的支付范围和标准按照《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《云南省非营利性医疗服务价格》、“机械辅助排痰”等医疗服务项目试行价格》执行。
(三)《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的乙类药品费、《云南省非营利性医疗服务价格》、《机械辅助排痰:等医疗服务项目试行价格》中支付部分费用的检查治疗费、人工器官购置费、一次性医用材料费、因抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品费,个人先自负比例按昆明市城镇职工基本医疗保险有关规定执行,其余部分再按城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
(四)城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准:一级及其以下定点医疗机构首次住院起付标准为100元;二级定点医疗机构首次住院起付标准为300元;三级定点医疗机构首次住院起付标准为880元。参保人在一个统筹年度内第二次住院的,起付标准按所住院起付标准的30%执行。参保人在一个统筹年度内发生第三次(含第三次)以上住院的,不再支付起付标准费用。成年人中特殊群体(城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人)、属城市低保对象或重度残疾的中小学生、职业高中、中专、技校学生和少年儿童起付标准减半。
(五)统筹基金支付比例按不同级别医疗机构确定,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后,一级(含社区卫生服务机构)、二级、三级医疗机构统筹基金支付比例分别提高到80%、65%、55%。
(六)一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人2.5万元。慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、恶性肿瘤(门诊放、化疗)、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(下简称“门诊大病”)患者,年统筹基金最高支付限额提高到每人3万元。
(七)在一个自然年度内,缴纳1份大病补充医疗保险费的参保人,享受大病补充医疗保险基金的最高支付限额为4万元;缴纳2份的最高支付限额为6万元;缴纳3份的,最高支付限额为8万元;
(八)在一个自然年度内。参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费,累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的部分,大病补充医疗保险基金统一支付百分之七十,个人承担百分之三十;
(九)“门诊大病”门诊医疗费,在一个自然年度内按一次住院费用结算,起付标准统一为720元。该起付标准不参与住院起付标准累计,不实行减半。
(十)凡参加昆明市城镇居民基本医疗保险,并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人,在城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构门诊就医。“除门诊大病”和门诊抢救以外,其发生符合城镇居民基本医疗保险甲类药品目录的门诊药品费,统筹基金支付百分之二十,个人承担百分之八十。在一个自然年度内,门诊统筹最高支付限额为200元;
(十一)城镇居民基本医疗保险参保人员符合计划发育政策的育龄妇女住院分娩医疗费用和产前检查费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。住院分娩医疗费用补贴标准:顺产600元,难产1000元,剖宫产1500元,多胎发育的在以上基础上增加500元,费用支付不设起付线,超过补贴标准部分的由参保居民自负。产前检查费纳入城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付。
(十二)有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
(1)在国外或港、澳、台地区治疗的;
(2)自杀、自残的(精神病除外);
(3)因打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
(4)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗赔偿责任的;
(5)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;
(6)参保缴费前发生的医疗费;
(7)按有关规定不予支付的其他情形。
二、就医管理和医疗费结算 
(一)市劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门,制定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划。按照社区卫生服务机构为主、中西医兼顾、综合与专科相结合、多层次合理布局、减少医疗成本、诚信服务优先的原则,合理确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,并向社会公布。
(二)成年参保居民凭社会保障卡和《中华人民共和国居民身份证》到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医,未成年居民凭社会保障卡到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。
(三)城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度。医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发展规划的要求,将具备条件的社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为城镇居民基本医疗保险定点首诊医疗机构,将部分三级综合和专科医疗机构确定为定点转诊医疗机构。参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊(急诊抢救除外),因病情确需转诊转院治疗的,由定点首诊医疗机构出具转诊转院证明,方可转入定点转诊医疗机构接受住院治疗,病情相对稳定后,应转回定点首诊医疗机构接受康复治疗。
(四)定点转诊医疗机机构凭定点首诊医疗机构的转诊转院证明,收治参保居民住院。不按本规定直接收治住院的,统筹基金不予支付(门诊急诊抢救除外)。
(五)参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人同医疗机构结算;统筹基金应支付的部分,由定点医疗机构和医疗保险经办机构按月结算。
(六)参保人确因病情需要转昆明地区以外就医的,须提供两家三级医疗机构的转诊转院证明、病情诊断证明书、出院小结,并经医疗保险经办机构批准。昆明地区以外就医所发生的住院医疗费由个人垫付,医疗终结后应在60日内提交医疗保险经办机构审核报销,报销标准统一按本市三级医疗机构标准执行,个人自负比例提高5个百分点。

五、医疗保险卡办理须知

一、办理医保卡相关手续
1、人员新增
    医保卡领取时间:
办理企业新参保、人员变更手续之日起一个半月至二个月。
取卡所需材料及办理程序:
①首次参保的企业,单位专管员携带缴费凭证(即地税税票)、单位介绍信(专管员身份证明,并加盖公章)、专管员身份证原件(复印件),到高新区医保中心领取医保卡,在“高新区医保中心领卡登记本”上签字取卡。
②灵活就业、自谋职业人员携带缴费凭证(即地税税票)和参保人身份证原件,到高新区医保中心领取医保卡。在“高新区医保中心领卡登记本”上签字取卡。
③已参保企业人员增加,携带《昆明高新区企业单位职工医疗保险人员增减变更表》(复印件),单位介绍信(专管员身份证明,并加盖公章)、专管员身份证原件(复印件),到高新区医保中心领取医保卡。在“高新区医保中心领卡登记本”签字登记领卡。
遇有特殊情况,以另行通知的时间为准。
2、磁卡更换新IC卡换卡
磁卡更换新IC卡,由单位专管员在高新区医保中心核定人员处的“磁卡换IC卡登记本”上做登记。从登记之日起一个半月至二个月后携带单位开具的委托书(注明委托领取月份并加盖公章)到高新区医保中心领卡。在“高新区医保中心领卡登记本” 上签字领卡。
3、医保卡挂失
   办理程序:单位专管员携带单位开具的情况说明(XX公司人员,因XX原因丢失或XX原因造成医保卡无法使用等情况,并加盖公章)、医保卡遗失人员身份证原件及复印件,到高新区医保中心办理挂失手续,并填写“高新区城镇职工医保卡补办申请表”。如医保卡遗失人员身份证也同时遗失,必须携带户口册复印件(有本人身份证一页)或者暂住证等可证明身份的证件进行办理。
如老医保卡(指早期办理的带磁条的磁卡)失效(即无磁性)或丢失,并且已换新IC卡的人员,将直接封锁老医保卡,继续延用新的IC卡,不再补办老医保卡。
高新区医保中心不接受电话挂失处理,如需办理电话挂失,可直接拨打挂失处理电话:0871-3331166 。办理电话挂失后,请于10日内需尽快补办正常挂失手续)
领卡时间:从办理挂失手续之日起一个半月至二个月后携带相关材料到高新区医保中心领卡。挂失人员领卡时需携带高新区城镇职工医保卡补办申请表的回执单。领卡后在“高新区医保中心领卡登记本”上做登记。
4、日常改卡业务
 办理程序:
    单位专管员需携带《高新区参保人员资料更正表》(需附带改卡人员身份证复印件,更正表需加盖单位公章)(附电子版),纸制原件三份,一份交核定处,用于修改系统资料;其余两份连同错误医保卡交高新区医保中心医保卡办理处,待确认后盖章返还原件一份以便取卡。
改卡领卡时间:在当月1至15日(含15日)办理改卡手续的,于次月25至30(31)日(节假日顺延)领取新卡;在当月16至31(30)日办理改卡手续的,于办理之日起第二个月1至15日(节假日顺延)领取新卡,领卡时需携带(由医保中心盖章返还的)《高新区医保人员资料更正表》,领卡后在“高新区医保中心领卡登记本”做登记。
二、IC卡补办绿色通道
参保人员由于磁卡或IC卡遗失、被盗、损坏等原因,急需使用医疗保险卡住院就医时,可使用个人快速制卡通道()快速完成制卡。
具体办理方法:参保人员本人持身份证(或其它有效身份证件)和入院通知书直接到昆明市人力资源中心和社会保障局4楼制卡中心办理补制新卡手续,并交付有关费用,如为代办,则需同时出示代办人身份证(或其它有效身份证件)。
正常情况下,自办理完有关手续后半个工作日内协调制卡室完成IC卡的制作工作,并将成品卡发放到参保人员手中。
三、办理医保卡个人帐户清退手续
(一)办理异地人员医保卡个人帐户清退手续
1、需要提供以下资料
(1)《长期驻外及异地安置人员个人帐户核拨明细表》一式三份;
(2)《长期驻外及异地安置人员个人帐户核拨汇总表》一式三份。
2、基金核拨、报销
按每半年或一年核拨一次的原则将个人帐户资金拨付给用人单位,用人单位可定期或不定期核报上述参保人的普通门诊医疗费,也可将个人帐户资金核发给参保人。用人单位在上述参保人员状态发生变化后,应及时将《长期驻外及异地安置人员增减变动情况表》报高新区医保中心,以确保个人帐户的有效管理和基金准确核报。
3、办理时间
每年1月份和7月份。
(二)办理已故人员和出国定居人员医保卡个人帐户清退手续
1、需要提供以下资料
   (1)单位出具出国定居或已故人员证明材料;
(2)参保职工医保卡;
   (3)《个人帐户资金一次性支付审批表》一式三份。
2、办理时间
每年1月15日-----25日(双休日和星期五下午除外,遇节假日顺延)。
注:办理以上清退手续时,请携带单位证明信(专管员身份证明,并加盖公章)、专管员身份证原件。
四、医保卡个人帐户到帐时间:次月15日前到帐
    如果单位电话和专管员有变更,需及时到高新医保中心填写相关资料更改表格,以确保企业资料的完整与正确。

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